Planos de saúde: entenda as novas propostas para p…

Esta semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou audiência pública para debater a reformulação da política de saúde preços e reajustes de planos de saúde (saiba mais abaixo). A proposta é atualizar as regras em pontos como coparticipação, franquia, venda de planos pela internet e revise os valores de planos individuais/familiares. A discussão surge num momento em que os prestadores de cuidados de saúde alegam pressão financeira e necessidade de alternativas para evitar novas transferências aos beneficiários. Especialistas alertam, porém, que a reformulação poderá impactar quem utiliza a rede privada de saúde e não necessariamente barateará o serviço.

A conjugação dos temas discutidos visa “evitar distorções que possam ocorrer com a adoção de medidas regulatórias eventualmente tomadas de forma isolada”, conforme explicou, em nota, Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Qualificação de Produtos da ANS quando da aprovação da audiência pública no final do mês passado.

“A nossa expectativa é que haja um aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas para os consumidores. Este aquecimento é também fundamental para a sustentabilidade económica e financeira do setor, para que os consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade para manter a saúde suplementar”, afirmou.

Planos coletivos

Principal modalidade oferecida pelas operadoras de saúde, os planos coletivos receberam proposta para ampliar o tamanho do grupo, atualmente composto por contratos com até 29 beneficiários. Com essa mudança, segundo a ANS, seria possível diluir riscos e equilibrar reajustes.

Na opinião do advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, especializado em direito sanitário, isso já é aplicado no mercado. “Muitas operadoras, de forma facultativa, estendem esse agrupamento para contratos de até 99 vidas. Esse modelo é benéfico, pois proporciona mais equilíbrio e segurança aos consumidores.”

Porém, segundo Robba, isso não resolve o problema de os consumidores não conhecerem a metodologia de cálculo dos reajustes e índices utilizados pelas operadoras. “Embora o agrupamento possa contribuir para um maior equilíbrio, continua a ser necessária uma maior clareza sobre a forma como os ajustamentos são calculados.”

Segundo o advogado, regular a coparticipação será benéfico desde que os consumidores tenham mecanismos de proteçãomas é preciso ter cuidado com as franquias, modalidade que ainda não faz parte do dia a dia desse setor.

“É importante que os planos com franquia não se tornem prioridade para as operadoras, pois isso poderia desestimular o interesse por planos sem franquia, o que seria prejudicial aos consumidores. Entendo que a regulação deve garantir um equilíbrio que beneficie todos os usuários.”

Ajustes em planos individuais

Você planos individuais são o modelo menos utilizado entre os beneficiários da rede privada, correspondendo a 15,6% de 51 milhões de usuários. Anualmente, a ANS estabelece o teto de reajuste anual dos contratos —para o período 2024-2025, foi de 6,91%—.

Robba afirma que há um ponto de atenção neste critério devido à possibilidade de as operadoras aumentar mensalidades além do limite definido pela agência.

“Assim como acontece com os planos coletivos, a implementação de ajustes técnicos nos planos individuais impactaria o orçamento dos consumidores, pois esses ajustes seriam somados ao reajuste por faixa etária. Dessa forma, os consumidores enfrentariam três tipos de reajustes (anual, técnico e por faixa etária), o que poderia inviabilizar essa continuidade”, alerta. “O reajuste técnico só deverá ser aplicado em situações específicas e excepcionais, onde a ANS atue para reequilibrar a carteira, utilizando critérios e análises rigorosamente embasados”, acrescenta.

Planos ambulatoriais

O debate sobre regras para comercialização de planos exclusivamente ambulatoriais foi proposto pelo diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, e tem como foco estimular a venda de opções com cobertura para consultas e exames.

“Hoje sabemos que existem cerca de 60 milhões de pessoas que utilizam cartões de desconto, que são produtos baratos, sem qualquer tipo de regulamentação ou fiscalização, mas que possibilitam a realização de consultas e exames. A proposta de revisão das regras dos planos exclusivamente ambulatoriais é dar a esses consumidores a possibilidade de terem planos de saúde com preços mais baixos, com regras claras e cobertura garantida, permitindo-lhes cuidar da saúde e realizar consultas e exames como forma de prevenir doenças ou identificá-las precocemente”, declarou.

Embora seja uma opção utilizada pela população para monitorar sua saúde, algo fundamental quando se pensa em prevenção de doenças, o o beneficiário fica desamparado quando precisa de procedimentos mais complexos.

“Os planos ambulatoriais limitam significativamente o atendimento ao consumidor. Em casos de internação, o usuário deverá recorrer à rede pública ou arcar com os custos de forma privada. Portanto, esses planos não contribuem de forma efetiva para o sistema de saúde e não garantem proteção adequada aos consumidores que necessitam de internação hospitalar”, alerta Robba.

Veja os pontos em discussão sobre planos de saúde

Reajuste dos planos coletivos

• Definição do tamanho dos grupos – atualmente os grupos são formados por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para diluir ainda mais o risco e, consequentemente, obter ajustes mais equilibrados
• Definição de cláusula de reajuste padrão – objetivo é dar maior transparência ao consumidor sobre o cálculo realizado para definição do percentual

Mecanismos de regulação financeira (coparticipação e franquia)

• Definição do limite financeiro do fator moderador por procedimento – percentagem máxima que pode ser cobrada por procedimento
• Definição de limites financeiros mensais e anuais
• Definição de procedimentos inelegíveis (para os quais poderá não haver cobrança pela execução)

Oferta on-line

• Avaliação dos critérios de vendas on-line – estabelecer a obrigatoriedade de venda de planos pela internet, a fim de facilitar o acesso do consumidor a diferentes opções de produtos, de forma rápida
• Avaliação da necessidade de melhorar o Resolução Normativa nº 413/2016

Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares

• Definição de critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que as operadoras possam ter reajustes excepcionais para toda a carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato
• Definição de indicador que caracteriza ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro do operador
• Definição de um indicador que caracterize a participação efetiva da carteira individual na carteira total da operadora (representatividade)
• Definição do tempo e do volume que caracterizam a existência e continuidade da atividade no mercado de planos individuais;
• Definição de contrapartes
• Comercialização de planos individuais
• Definição de prazo de implementação e frequência de solicitações

Planos exclusivamente ambulatoriais

• Revisão das regras atuais para incentivar a comercialização de planos com cobertura para consultas e exames de forma segura para o consumidor

Fonte: ANS