Tribunal de apelações considera pilar ‘Obamacare’ inconstitucional em processo por medicamento para prevenção do HIV

Um tribunal federal de apelações considerou inconstitucional na sexta-feira um componente-chave do Affordable Care Act que concede a uma força-tarefa de saúde autoridade efetiva para exigir que as seguradoras cubram uma série de intervenções preventivas de saúde e exames e se abstenham de impor custos diretos para eles.

O processo centrava-se nas objecções de uma coligação de pequenas empresas do Texas à exigência de cobrirem um medicamento para a prevenção do VIH, conhecido como PrEP, nos planos de saúde dos seus funcionários. O tribunal de apelações, entretanto, não derrubou o pilar ACA relacionado; os impactos práticos e imediatos da sua decisão aplicam-se estritamente aos demandantes neste caso.

Os especialistas jurídicos esperam que o caso Braidwood v. Becerra acabe por avançar para o Supremo Tribunal, uma vez que levanta questões cruciais sobre a constitucionalidade da autoridade efectiva do grupo de trabalho de saúde e de outros órgãos federais de saúde. Além disso, o atual tribunal tem demonstrado interesse em casos relativos à delegação de autoridade do Congresso a agências e especialistas.

Em resposta a Decisão de sexta-feira do 5º Tribunal de Apelações do Circuito dos EUA, em Nova Orleães, os defensores da saúde pública manifestaram a preocupação de que, caso o Supremo Tribunal anule a autoridade do grupo de trabalho, isso poderá comprometer a já lenta luta do país contra o VIH.

“Embora estivéssemos prevendo o pior, neste momento as seguradoras ainda terão de cobrir serviços preventivos, incluindo PrEP, exceto para os demandantes originais”, disse Carl Schmid, diretor executivo do Instituto de Políticas HIV+Hep em Washington, DC No entanto, se a autoridade do grupo de trabalho for finalmente anulada, disse Schmid, as seguradoras provavelmente imporão a partilha de custos para a PrEP, ou não cobrirão as suas formas mais novas e mais caras. Ele projetou que tais encargos deprimiriam o uso da PrEP entre aqueles com maior risco de contrair o VIH.

Um juiz federal do Distrito Norte do Texas anulou o mandato da força-tarefa em 2022, mas em 2023 o 5º Circuito suspendeu a decisão e decidiu na sexta-feira que ela era excessivamente ampla.

O tribunal de recurso também pediu ao tribunal de primeira instância que revisse a constitucionalidade da autoridade concedida a dois órgãos do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA para exigir cobertura de seguro para imunizações, contracepção e outros serviços preventivos para mulheres.

Richard Hughes, advogado de Epstein Becker Green em DC, disse que espera um recurso final do processo para a Suprema Corte, porque “essencialmente ambas as partes”, incluindo os demandantes e a administração Biden, “ficarão insatisfeitas”.

Hughes disse que ainda não se sabe se as partes irão apelar para a Suprema Corte no curto prazo ou esperar que o processo chegue aos tribunais inferiores.

A força-tarefa de saúde

A ACA inclui uma medida de proteção ao consumidor relativa ao Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. Este painel voluntário de especialistas médicos orientação de questões que classifica a qualidade das evidências por trás de intervenções preventivas, como PrEP e medicamentos para doenças cardíacas; aconselhamento comportamental para uso de substâncias; exames de câncer; e testes de infecções sexualmente transmissíveis.

De acordo com a ACA, os graus A e B da força-tarefa determinam que a maioria dos planos de seguro privados, além dos programas estaduais do Medicaid que expandido sob a legislaçãoambos cobrem a intervenção ou triagem e não exigem despesas correntes relacionadas.

Os demandantes no caso decidido na sexta-feira incluem um grupo de empresas de propriedade cristã no Texas, entre elas a Braidwood Management. Os seus advogados argumentaram com sucesso que, como os membros do grupo de trabalho não são confirmados pelo Senado, falta-lhes a autoridade constitucional, ao abrigo das Cláusulas de Nomeações e de Aquisição, para exigir a cobertura de seguro.

O poder — e a oportunidade perdida — da PrEP

O Centros de Controle e Prevenção de Doenças relatados em 21 de maio que a taxa nacional anual estimada de novos casos de VIH diminuiu 12% entre 2018 e 2022, para 31.800 transmissões.

Alguns dois terços das transmissões do HIV ocorrem entre homens gays e bissexuais.

De acordo com o CDC, cerca de 185.000 pessoas, na sua maioria homens gays e bissexuais, tomaram PrEP durante qualquer mês de 2022. No entanto, o uso da PrEP, que quase elimina o risco de VIH se for tomado conforme prescrito, sempre permaneceu em grande parte relegado aos gays brancos. homens. Seus pares negros e latinos têm uma taxa de aquisição de HIV muito maior.

Os especialistas em saúde pública prevêem que a anulação do mandato de cobertura de seguros do grupo de trabalho para a saúde provavelmente aumentaria esta disparidade.

Como isso mudaria o seguro para a PrEP?

Em 2019, a força-tarefa emitiu um Uma classificação para o medicamento Truvada como PrEP. Consequentemente, quase todas as seguradoras foram obrigadas pela ACA a cobrir a PrEP sem partilha de custos até 2021. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid anunciaram posteriormente que as seguradoras também não poderiam impor despesas do próprio bolso para as visitas clínicas trimestrais e testes laboratoriais. obrigatório para usuários de PrEP.

Mesmo antes de 2021, a PrEP era amplamente coberta por seguros. Assim, caso o grupo de trabalho perdesse o seu mandato de seguros, não se esperaria que as seguradoras abandonassem a cobertura. Mas os especialistas em saúde pública prevêem que muitos voltariam a impor custos diretos associados.

A marca Truvada custa cerca de US$ 1.950 mensais. Seu fabricante, Gilead Sciences, há muito fornece um cartão de copagamento cobrindo anualmente até US$ 7.200 em custos diretos relacionados a medicamentos em nome dos usuários de PrEP. No entanto, várias versões genéricas do Truvada chegaram em 2021, que agora custam apenas US$ 16 mensais. E hoje, as seguradoras normalmente cobrem apenas o Truvada genérico, que não possui nenhum cartão de copagamento do fabricante.

Lorraine Dean, epidemiologista da Johns Hopkins, disse que manter a PrEP totalmente gratuita “ajuda a promover a capacidade das pessoas de obtê-la”.

Dean liderou um estudo publicado em janeiro na revista Health Affairs que concluiu que quanto maior o copagamento da PrEP, maior a probabilidade de as pessoas abandonarem a prescrição. Sua equipe especulou que passar de um compartilhamento de custo zero para um copagamento de até US$ 10 dobraria a taxa de abandono, para 11%.

O estudo descobriu que as taxas de diagnóstico de VIH eram duas a três vezes mais elevadas entre aqueles que abandonaram as receitas, em comparação com aqueles que adquiriram a medicação.

A estudo publicado em março de 2023 estimou que para cada redução de 10% no uso da PrEP, ocorreriam cerca de 1.140 infecções adicionais por HIV no prazo de um ano.

Lindsey Dawson, especialista em políticas de VIH na organização sem fins lucrativos de investigação de políticas de saúde KFF, apontou para um aumento de quase 60% no uso da PrEP entre 2019 e 2022 e sugeriu que a classificação do grupo de trabalho desempenhou um papel nessa recuperação.

Se o mandato do grupo de trabalho for anulado, os estados têm a opção de aprovar leis que reimponham efectivamente o seu mandato de seguros; pelo menos 15 estados já possuem tais leis. No entanto, estas leis não se aplicam aos planos de empregadores autossegurados, que, segundo a KFF, abrangem a maioria daqueles com seguro de saúde privado.

E quanto a outras formas de PrEP?

Uma anulação definitiva do mandato do grupo de trabalho colocaria em dúvida o acesso às formas de PrEP de marca presentes e futuras.

Uma forma de PrEP de ação prolongada chamada Apretude, que é administrada a cada dois meses e é muito mais eficaz na prevenção do HIV em nível populacional do que o Truvada (dado que as pessoas muitas vezes não tomam o medicamento oral conforme prescrito), foi aprovada em 2021.

No entanto, dado que o preço de tabela do Apretude é superior a US$ 2.000 por mês, garantir a cobertura do seguro pode ser um desafio. Seu uso permanece escasso.

A força-tarefa de saúde atualizou suas orientações sobre PrEP incluir o medicamento oral de marca Descovy da Apretude e Gilead em agosto de 2023, sugerindo que, na ausência da revogação do mandato da força-tarefa, os planos de seguro começariam a cobrir amplamente a versão injetável, em particular até 2025. No entanto, Elizabeth Kaplan, especialista em saúde lei e política na Harvard Law School, disse que a redação da nova orientação pode fornecer margem de manobra às seguradoras exigir autorização prévia e cobrar co-pagamentos, se não negar totalmente a cobertura, na ausência de obtenção de tal autorização.

Tim Horn, director de acesso a medicamentos no grupo de defesa do VIH NASTAD, disse que devido à nova redacção da orientação, “os planos podem ser ainda mais propensos a limitar a sua cobertura” apenas ao Truvada genérico.

Mas se o grupo de trabalho perder o seu mandato de cobertura de seguro, disse Horn, quaisquer revisões futuras das suas orientações sobre PrEP que possam ter alargado o acesso ao Apretude perderiam a maior parte do seu poder.

Além disso, Horn disse que as futuras formas de PrEP de ação mais prolongada estariam “ainda mais fora do alcance daqueles que mais se beneficiariam delas”.

Em particular, Lenacapavir da Gileadadministrado por injeção duas vezes por ano, pode obter aprovação para uso como PrEP até 2025 ou 2026. A empresa divulgou na quinta-feira resultados divulgados de um ensaio avançado sobre o uso do medicamento como PrEP em mulheres cisgênero, mostrando que era altamente eficaz; um julgamento entre homens gays e bissexuais está em andamento. O preço de tabela atual do medicamento para uso no tratamento do HIV é de US$ 3.250 mensais. Horn está esperançoso, no entanto, de que os gestores de benefícios farmacêuticos negociem descontos maiores para o uso do medicamento como PrEP.

Se as companhias de seguros cobririam um medicamento que custa muito mais do que o Truvada genérico sem uma exigência legal para o fazer, continua a ser uma questão pendente – com o futuro da epidemia de VIH nos EUA em jogo.

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