Nova ferramenta ajudará a combater recusas de seguro saúde

A empresa de pagamentos de cuidados de saúde Waystar anunciou na segunda-feira uma nova ferramenta generativa de inteligência artificial que pode ajudar os hospitais a enfrentar rapidamente uma de suas responsabilidades mais caras e tediosas: combater recusas de seguros.

Hospitais e sistemas de saúde gastam quase US$ 20 bilhões por ano tentando anular reivindicações negadas, de acordo com um estudo Relatório de março da organização de compras coletivas Premier.

“Achamos que se pudermos desenvolver um software que melhore a vida das pessoas em um momento estressante, quando elas recebem cuidados de saúde, então estaremos fazendo algo de bom”, disse o CEO da Waystar, Matt Hawkins, à CNBC.

A nova solução da Waystar, chamada AltitudeCreate, usa IA generativa para redigir automaticamente cartas de apelação. A empresa disse que o recurso pode ajudar os fornecedores a reduzir custos e poupá-los da dor de cabeça de vasculhar contratos e registros complexos para reunir as cartas manualmente.

Hawkins liderou a Waystar em sua oferta pública inicial em junho, onde levantou cerca de US$ 1 bilhão. A empresa movimentou mais de US$ 1,2 trilhão em volume bruto de sinistros em 2023, afetando cerca de 50% dos pacientes nos EUA

As negações de reivindicações tornaram-se uma questão polêmica em todo o país após o tiroteio mortal do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, em dezembro. Os americanos inundaram as redes sociais com publicações sobre as suas frustrações e ressentimentos em relação à indústria dos seguros, muitas vezes partilhando histórias sobre as suas próprias experiências negativas.

Quando um paciente recebe cuidados médicos nos EUA, inicia-se um processo de cobrança notoriamente complexo. Provedores como hospitais, sistemas de saúde ou instalações de atendimento ambulatorial enviam uma fatura chamada sinistro a uma seguradora, e a seguradora aprovará ou negará o sinistro com base no fato de atender ou não aos critérios de reembolso da empresa.

Se uma reclamação for negada, os pacientes são muitas vezes responsáveis ​​por cobrir os custos do próprio bolso. Mais de 450 milhões de reclamações são negadas a cada ano e as taxas de negação estão aumentando, disse Waystar.

Os provedores podem pedir às seguradoras que reavaliem as recusas de sinistros enviando uma carta de apelação, mas redigir essas cartas é um processo demorado e caro que não garante um resultado diferente.

Hawkins disse que embora tenha havido muita discussão em torno de negações de sinistros recentemente, o AltitudeCreate está em obras na Waystar nos últimos seis a oito meses. A empresa anunciou um programa focado em IA parceria com Google Cloud em maio, e a automação de negações de sinistros era um dos 12 casos de uso que as empresas planejavam explorar.

A Waystar também tem um módulo de software de gerenciamento de negações e apelações disponível há vários anos, acrescentou Hawkins.

AltitudeCreate é uma ferramenta disponível em um conjunto mais amplo de ofertas de IA da Waystar, chamado AltitudeAI, que a empresa também revelou na segunda-feira. O AltitudeCreate foi lançado para organizações que já usam os módulos de software de gerenciamento de negações e apelações da Waystar no início deste mês, sem custo adicional, disse a empresa.

A Waystar planeja disponibilizar o recurso de forma mais ampla no futuro.

“Diante de todo esse desperdício administrativo na área da saúde, onde as organizações prestadoras de serviços têm falta de pessoal e não têm tempo nem para acompanhar uma reclamação quando ela é negada, estamos trazendo um software que ajuda a automatizar esse processo. experiência”, disse Hawkins.